Medincor » МИОЛ-Радужка

 
 
 

МИОЛ-Радужка

Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика

Практическое руководство для врачей

Чебоксары, 2006. - 28 с. Представлен новый способ хирургической коррекции обширных дефектов радужной оболочки вплоть до полной аниридии в сочетании с патологией хрусталика. Подробно описана методика хирургического вмешательства в зависимости от степени сохранности анатомических структур переднего отрезка глаза. На основании большого клинического материала приведены результаты применения данной методики. Разработаны показания и противопоказания. Даны рекомендации по внедрению предложенного способа в клиническую практику.

Общие сведения

Сочетанное поражение хрусталика с большими дефектами радужки, вплоть до полной аниридии, может быть результатом развития или появиться у пациентов после тяжелой травмы глаза. Последствия травмы органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности ввиду большой распространенности, тяжести и полиморфизма клинических проявлений (Либман Е.С., 2005). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что наиболее часто она отмечается у лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Следст¬виями тяжелых травм глаза являются сочетанные повреждения глазно¬го яблока, где наряду с травматическими катарактами самым частым последствием травм глаза встречаются поражения других структур роговицы, радужки. Частота повреждений радужки колеблется от 33,3 до 84,77% (Иоффе Д.И., 1976; Егорова Э.В.,1978; Гундорова Р.А., 1986). В исследованиях Э.В. Егоровой (1979) показано, что у 55% больных травматическим катарактам сопутствовали дефекты радужки (отрывы, разрывы, колобомы, мидриаз), из них у 0,7 - аниридия или большие дефекты более 1/2 площади. По данным Н.Ф. Бобровой (1992), наиболее часто (46,2%) имеет место сочетанное повреждение трех основных структур - роговицы, радужки и хрусталика. Несколько реже (33,9%) - поражения двух структур - роговицы и хрусталика или радужки и хрусталика. Г.Е. Венгер (1984) наблюдала среди травматических повреждений радужки иридодиализ и мидриаз в 8,6 и 14,6% случаев соответственно. Отмечается большое число случаев аниридии после контузий с разрывом глазного яблока по кератотомическим руб¬цам (Жабоедов Т.Д., 1990; Горлина Т.Л., 1993; Валеева Р.Г., 1996; Балашова Н.Х., 1997; Балашевич Л.И., 2002; Forstot S.Т., 1988, и др.). Радиальная кератотомия является фактором риска возникновения разрыва глазного яблока с выпадением оболочек при контузиях. С пробле¬мой больших дефектов радужной оболочки приходится иметь дело у пациентов после иридоциклэктомий по поводу новообразований цилиарной зоны (Линник Л.Ф., 1998), а также после операционных осложнений в виде стойких мидриазов. Врожденная аниридия, которая обыч¬но сочетается с изменениями хрусталика, наблюдается у 0,001-0,002% от общего числа новорожденных (Nelson L.В., 1984).

Иридохрусталиковая диафрагма (ИХД) необходима человеку для нормального функционирования зрительной системы, поскольку она уменьшает сферические и хроматические аберрации, увеличивает глубину резкости, предохраняет сетчатку от излишнего засвета. Необратимое расширение зрачка ведет к монокулярной диплопии, выражен¬ной фотофобии и является серьезным косметическим недостатком (Венгер Г.Е., 1977; Егорова Э.В., 1978; Masket S., 1994, и др.). Поражения радужки значительно отягощают течение посттравматического процесса в глазу, ухудшают зрительные функции (вызывая снижение остроты зрения из-за светорассеяния), способствуют развитию дис¬трофии роговицы, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, кистозного макулярного отека и других осложнений (Федоров С.Н., 1992). При врожденной аниридии присоединение таких факторов, как гипоплазия зрительного нерва и макулы, нистагм, повреждение роста клеток эпителия роговицы, катаракта и вторичная глаукома, может усугубить расстройство зрительных функций. Опыт отечественных и зарубежных авторов проведения одномо¬ментных реконструктивных вмешательств при посттравматических повреждениях переднего сегмента глаза показывает, что существуют разные подходы к решению этой проблемы: от пупилло- и иридопластики, применения аутотканей или аллотрансплантатов для замещения дефектов радужной оболочки в комплексе с одновременным использованием неко¬торых моделей интраокулярных линз (ИОЛ) до создания искусственной радужки и ИХД. Известные способы хирургической коррекции обшир¬ных дефектов радужки и хрусталика наряду с их индивидуальными пре¬имуществами обладают рядом индивидуальных недостатков и не всегда эффективны (Венгер Г.Е., 1992; Паштаев Н.П., 1998, 2001; Поздеева НА., 2001; Копаев С.Ю, 2000; Струсова НА., 2000; Иошин Н.Э., 2001; Собо¬лев Н.П., 2003; Сhоусе Р., 1982; Sundmacher R., 1994; Vajpayee R., 1994; Могсhег Р., 1997; Таnzeг О., 1999; Thompson С., 1999, и др.). Имеющиеся на зарубежном рынке ИХД в основном недоступны нашим пациентам, а в России их промышленное производство не налажено. Разработка качественно нового интраокулярного имплантата, опти¬мально соответствующего решению оптических, диафрагмальных, кос¬метических аспектов проблемы, биосовместимого с тканями глаза, легко¬го и удобного для имплантации при минимальной интраоперационной травматизации тканей глазного яблока является актуальной проблемой офтальмологии. Необходимо определить основные принципы дифферен¬цированного подхода при проведении комплексных реконструктивных вмешательств по поводу травматических повреждений переднего сегмен¬та глаза в зависимости от их степени тяжести и риска возникновения ос¬ложнений, связанных с дополнительной операционной травмой, с учетом исходного клинико-функционального состояния глаза.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕХНОЛОГИИ

Показания

Афакия или катаракта в сочетании с:
1) обширными дефектами радужной оболочки более 1/3 окружности,
2) мидриазом более 8-9 мм,
1. 3)аниридией.
Противопоказания
Абсолютные:
1) сопутствующая патология глаза, при которой противопоказаны другие виды интраокулярных вмешательств:
• воспалительные заболевания глаза в стадии обострения,
• инфекции глазного яблока, глазной поверхности и придаточного аппарата глаза;
• внутриглазные новообразования;
• вторичная глаукома в стадии декомпенсации;
2) ранний срок после травмы менее 1 года (кроме интракапсулярной фиксации),
3) общесоматические заболевания в стадии декомпенсации.
Относительные:
1) относительно высокая острота зрения на функционально един¬ственном глазу;
2) низкие нейроретинальные функции, ограничивающие функ¬циональный результат имплантации (кроме случаев имплантации с косметической целью), буллезная кератопатия и низкая плотность эндотелиальных клеток (кроме случаев имплантации 1 этапом перед- или в сочетании со сквозной кератопластикой);
3) неоперабельная отслойка сетчатки (кроме случаев сочетания имплантации ИХД с витреоретинальной хирургией с применением силиконовых масел), полная атрофия зрительного нерва, корковая слепота.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Фороптер.
2. Авторефрактокератометр.
3. Эхобиометр или прибор для оптического измерения длины глазного яблока (IOLMaster).
4. Прибор для двухмерного ультразвукового сканирования (В-скан).
5. Эндотелиальный микроскоп.
6. Щелевая лампа.
7. Прямой и непрямой офтальмоскопы.
8. Гониоскоп.
9. Тонометр.
10. Аппарат для проведения электрофизиологических исследо¬ваний глаза.
11. Блефаростат.
12. Инсталляционный, внутрикамерный или инъекционный анестетик.
13. Алмазный или стальной кератом 3,2 мм для основного разре¬за и формирования склеральных карманов и 1,0 мм для парацентезов, расслаиватель 5,5 или 6,0 мм для основного разреза и формирования склеральных карманов.
14. Радиальный 5-лучевой разметчик, циркуль.
15. Дисперсивный и когезивный вискоэластики.
16. Пинцет для капсулорексиса.
17. Металлическая канюля для гидродиссекции/гидроделинеации.
18. Факоэмульсификационная система.
19. Иглы 14 мм с нерассасывающейся полипропиленовой нитью 9-0 или 10-0 для подшивания ИХД, шелк 8-0 для ушивания склеры.
20. Чоппер или манипулятор с ядром.
21. Гибкая интраокулярная иридохрусталиковая диафрагма (ИХД).
22. Пинцеты для имплантации гибкой ИОЛ.
23. Операционный микроскоп с ножным управлением и коакси¬альным освещением.
24. Глазные капли:
• левомицетин, или ципромед, или тобрекс,
• иклоф, наклоф или индоколлир,
• дексаметазон,
• 0,5% тимолол, азопт, у.актовегин-гель глазной.
25. Лекарственные препараты для субконъюнктивальных инъекций:
• дексаметазон,
• гентамицин.
26. Лекарственные препараты для внутримышечных, внутривенных инъекций:
• дексон,
• ортофен, диклофенак,
• дицинон,
• реополиглюкин,
• актовегин.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИСКУССТВЕННОЙ ИРИДОХРУСТАЛИКОВОЙ ДИАФРАГМЫ

Разработанная модель ИХД (рис.1) монолитной дисковидной формы из эластичного материала на основе олигомеров метакрилового ряда со¬держит оптическую и гаптическую части (патент РФ на изобретение № КЦ2275884С2). Гаптическая часть выполнена в виде окрашенного кольца толщиной 0,2 мм, внутренним диаметром 3,5 и внешним 10,2 мм, с расположенными на периферии равноудаленными друг от друга опорными дугообразными замкнутыми элементами в виде окончаний фигуры «пятиконечной звезды», асимметричной относительно оси вращения, с вершинами в пределах окружности диаметром 13,5 мм.



Рис.1. Схема иридохрусталиковой диафрагмы: 1 - гаптическая часть; 2 - оптическая часть; 3 - опорный элемент; 4 - диаметр кольцевидной части гаптики 10,2 мм; 5 - диаметр оптической части ИХД 3,5 мм

Имеющийся угол наклона опорных элементов позволяет уменьшить жесткость конструкции и дает возможность ротации ИХД в сторону, противоположную наклону опорных элементов (по часовой стрелке). Наличие этого угла позволяет искусственной ИХД адаптироваться к размеру глаза пациента за счет возможности легкого прогибания кончиков этих элементов во фронтальной плоскости. Количество опорных элементов обеспечивает хорошую самоцентрацию ИХД и является минимальным и достаточным. Их кончики ограничивают контакт ИХД с реактивными структурами глаза. Наличие пяти опор позволяет равномерно распределить на все их кончики механическое давление на цилиарную зону глаза и соответственно уменьшить это давление в каждой имеющейся точке. За счет уменьшения кольцевидного диаметра гаптической части ИХД до 10,0 мм, несмотря на наличие опорных элементов, уменьшен общий вес диафрагмы почти на 14%. Диаметр оптической части является оптимальным для последующего наблюдения за задним отрезком глаза и при необходимости лазерного или хирургического лечения, в то же время по¬зволяет пациенту иметь хорошую остроту зрения без дополнительного диафрагмирования.

ИХД изготавливается методом фронтальной фотополимеризации композиции на основе полиоксипропилена. ИХД обладает высокими оптическими показателями, памятью формы и хорошими релаксационными свойствами при разворачивании в глазу. Ее упругоэластичные свойства и относительно высокая прочность позволяют имплантировать ИХД через малый операционный разрез и затем устойчиво занимать центральное положение в глазу. Важной характеристикой материала является отсечение УФ-спектра, отрицательно влияющего на нейрорецепторный аппарат глаза.
Санитарно-химические и токсикологические экспериментальные исследования готового изделия ИХД проводились в испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (регистрационный номер 42-1-025-00 от 15.06.2000г.). Испытания проведены в соответствии со стандартами серии ГОСТ Р 180 10993, ГОСТ Р 51148098 и др. Испытания доказали медико-биологическую безопасность ИХД. Они не обладают местно-раздражающим, сенсибилизирующим и токси¬ческим действием, стерильны, апирогенны, соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям, постоянно контактирующим с внутренней средой глаза.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Предоперационное обследование пациента
1. Исследование клинической рефракции.
2. Определение остроты зрения с очковой коррекцией и без нее, с диафрагмой и без нее.
3. Кератометрия и определение длины передне-задней оси глазного яблока и глубины передней камеры. Эти данные используются для расчета оптической силы ИОЛ по формулам (HolladayII, SRК II).
4. Определение ретиналъной остроты зрения. Эти данные позволяют прогнозировать оптический эффект имплантации.
5. Биомикроскопия. Важны оценка состояния роговицы, наличие и локализация корнеальных и склеральных рубцов, протяженность сохранной радужной оболочки по меридианам или полное ее отсутствие, положение цилиарных отростков, распространенность помутнений хрусталика, возможных нарушений его положения.
6. Прямая и непрямая офтальмоскопия проводится в целях диагностики возможной сопутствующей патологии глазного дна.
7. Ультразвуковое офталъмосканирование позволяет точно определить наличие патологии заднего сегмента глазного яблока, включая отслойку и дистрофические изменения стекловидного тела, что особенно важно при непрозрачности преломляющих сред и определяет последовательность этапов операции.
8. Тонометрия и топография. При наличии декомпенсации этих параметров первым этапом выполняется антиглаукомный этап операции.
9. Эндотелиальная микроскопия. Определение плотности и морфологии клеток внутреннего роговичного эпителия имеет особое значение в оценке риска операционной травмы роговицы и прогно¬зирует необходимость применения сквозной кератопластики.
10. Электрофизиологические исследования глаза. Необходимы для определения состояния нейронального аппарата глазного яблока и оценки прогноза на послеоперационное зрение.

Предоперационная подготовка пациента

Непосредственная предоперационная подготовка к основному этапу операции имплантации ИХД включает в себя применение нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов за 2-3 дня до операции 3 раза в день (0,5% диклоф и дексон или макситрол). Накануне и в день операции также назначают в/м инъекции ангиопротектора дицинона 2,0 для профилактики геморрагических осложнений. Инстилляции гипотензивных препаратов начинают тоже накануне операции. Обычно используют В-блокатор бетоптик (или тимолол) 2 раза в день, а в день операции утром дополнительно закапывают ингибитор карбангидразы азопт. Если есть риск повышения ВГД на операционном столе, то назначают диакарб внутрь 1 табл. утром в день операции. Седативные и снотворные исполь¬зуют накануне и в день операции.

Всем пациентам накануне операции разъясняются правила пове¬дения во время операции, прогноз хирургического лечения, возмож¬ные осложнения и исходы. Больные осматриваются анестезиологами, которые определяют тактику ведения во время операции.

Анестезия

Анестизиологическая подготовка в день операции заключается в проведении за 30-40 минут премедикации (в/м атропин, антигиста-минные препараты - димедрол, супрастин или пипольфен, седативные - феназепам или седуксен, обезболивающие - анальгин, трамадол, ба-ралгин или промедол). За 10 минут до операции проводят местную анестезию 2% лидокаином 2,0 мл ретробульбарно и акинезию по ме¬тоду М.М.Краснова. Во время операции применяют нейролептаналь-гезию (фентанил, дроперидол, трамадол или баралгин). Для коррекции артериального давления используют пентамин, клофелин или дибазол. Иногда назначают сосудорасширяющие - но-шпу и эуфиллин. Мониторинг сердечной деятельности и гемодинамики можно осуществлять при помощи аппарата «МАИТ-01-01(ДАНКО)» (Россия). В ходе опе¬рации в случае большого риска геморрагических осложнений внутри¬венно вводят дицинон или капельно аминокапроновую кислоту.

После операции анестезиологи наблюдают больного 40 минут, за¬тем 2-3 часа пациенту рекомендуют постельный режим.

Выбор метода и объема хирургического лечения

Критериями выбора метода и объема хирургического лечения являются:
• обширность дефекта радужной оболочки;
• сохранность капсулярного мешка хрусталика;
• наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны;
• обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза;
• сопутствующая патология заднего отрезка глаза.
• Методы имплантации ИХД могут быть различными (Патент РФ на изобретение № КИ2275174С2):
• при наличии катарактального хрусталика - в капсулярный ме¬шок после моделирования ИХД путем срезания ее опорных элементов;
• при наличии в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраны - в цилиарную борозду непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации после иссечения центральной части мембраны;
• в случае полного отсутствия капсулярной поддержки или наличия только ее незначительных остатков - фиксировать нерассасывающимися швами (полипропилен 9-0 или 10-0 с двойной нитью и двумя иглами на концах, патент на полезную модель № 50820) к склере в 1-3 точках;
• в случае сочетания патологии радужной оболочки и грубых pубцовых изменений роговицы - одномоментная кератопластика с имплантацией ИХД;
• в случае сочетания патологии радужной оболочки с изменениями стекловидного тела - одномоментная витрэктомия с имплантацией ИХД;
• в случае сочетания патологии радужной оболочки с тракцион-ной отслойкой сетчатки с ее разрывами и гемофтальмом - комбинированная методика одномоментного выполнения витрэктомии, удаления эпиретинальных мембран, расправления сетчатки на жидком перфторорганическом соединении с последующей заменой его на силиконо¬вое масло с имплантацией ИХД как разграничителя сред.

Расчет оптической силы ИХД

Оптическая сила рассчитывается при помощи эхобиометра Меntoг Теknаг OPhthasonia (США) или Nidek US-1800 (Япония) с функцией расчета ИОЛ, а также с применением формул С.Н.Федорова-А.И.Ивашиной-А.И.Колинко, SRK II, SRК/Т, Но1ladaу II, Ноffeг Q с использованием значения константы А 119,8 D при имплантации в капсульный мешок, с уменьшением ее значения на 0,4 D при фиксации в цилиарной борозде.

Подбор цвета имплантируемой ИХД

Цвет имплантируемой ИХД подбирается чаще при первичном обращении пациента по имеющемуся каталогу вариантов окраски радужной оболочки, после чего диафрагма нужного цвета и рефракции заказывается в фирме-производителе «Репер-НН» (Н.Новгород).

Техника операции



При травматической или врожденной катаракте, при полной или почти полной сохранности капсулярной сумки ИХД нуждается в моделировании или возможно использование специальной дисковидной модели диафрагмы без опорных элементов гаптической части общим диаметром 10,0 мм.
Операционное поле обрабатывают традиционным способом. Для местной анестезии конъюнктивальной полости используют 1% дикаин. Накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Конъюнктивальными ножницами отсепаровывают вдоль лимба на 11-13 часах конъюнктиву. При наличии рубцов в этой зоне смещаются в височную или носовую сторону от них. Диатермокоагу-лятором производят гемостаз. Выполняют склеророговичный тоннель. Для этого дозированным алмазным лезвием делают насечку склеры на глубину 350 мк длиной 5,5 мм с прямым или обратным лимбу профилем. Металлическим или алмазным ножом-расслаивателем формиру¬ют тоннель в периферические слои роговицы длиной 2,5 мм. Произво¬дят 2 парацентеза. Через них переднюю камеру глаза заполняют вископротектором для достижения стабильности передней камеры и сня¬тия напряжения с капсулы хрусталика и цинновых связок.

Делают капсулорексис овальной вытянутой по горизонтали формы размером примерно 3 на 7 мм с нижним краем чуть ниже оптического центра и верхним краем ближе к периферии для облегчения имплантации до¬вольно большой по размеру ИХД. Затем тщательно выполняют гидро-диссекцию ядра хрусталика и гидроделинеацию. Далее приступают к этапу ультразвуковой эмульсификации катарактального хрусталика. Затем капсулярный мешок и переднюю камеру наполняют большим количеством вискоэластика. Тоннельный разрез расширяют до 5,5 мм. У ИХД отрезают полностью опорные элементы до округлой гаптиче¬ской части диаметром 10 мм или используют отдельную модель уже без опорных элементов в виде диска диаметром 10 мм. ИХД легко складывается пополам при помощи пинцетов для эластичных ИОЛ «захват» - «перехват», причем шероховатая матовая сторона гаптики должна остаться снаружи, а гладкая блестящая оказаться внутри, что необходимо для предотвращения поблескивания ИХД в глазу после операции. Край тоннельного разреза приподнимается пинцетом, другой рукой имплантируется ИХД через тоннельный разрез в капсулярный мешок до упора в нижнем экваториальном своде.

Вначале, при прохождении через тоннель, ИХД вводится в плоскости тоннельного разреза до заведения нижнего края ИХД в капсулярный мешок. Затем ИХД ротируют в сагиттальную плоскость оптической частью к роговице, пинцет ослабляют, и диафрагма расправляется во фронтальной плоскости, нижней своей половиной находясь в капсульном мешке, верхней - на капсуле. После этого через парацентез микрокрючком с шариком на конце верхний край капсулорексиса отводится кверху, а толкателем верхний край ИХД заводится в верхний экваториальный свод капсульного мешка деликатным движением вначале вниз к 6 часам, затем вглубь и чуть кверху, при этом отпускается край ИХД. ИХД занимает свою правильную интракапсулярную позицию. Если нижний край отверстия капсулорексиса частично закрывает оптическую зону, то его увеличивают до необходимых размеров. Вискоэластик вымывается ирригационно-аспирационным наконечником. В момент вымывания из-за несоответствия размеров тоннеля и наконечника отсутствует стабильность передней камеры. Поэтому для предотвращения дисло¬кации искусственной диафрагмы из капсулярного мешка кончик ирригационно-аспирационного наконечника слегка опирается на переднюю поверхность ИХД в оптической зоне. В момент вынимания наконечника из передней камеры ИХД придерживается через парацентез шпателем. Глубина передней камеры восстанавливается физиологическим раствором, а также возможно введение маленького пузырька стериль¬ного воздуха (около 0,2 мм3). На тоннельный разрез накладывается один узловой шов 8-0. Конъюнктива герметизируется.



Аналогично может быть осуществлена имплантация ИХД после лазерной факоэмульсификации или механической факофрагментации.
Наличие в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраны явилось показанием к имплантации ИХД в цилиарную борозду, непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации, с иссечением центральной части мембраны. После обработки операционного поля, стандартной анестезии, наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу и выполнения парацентезов формируется склеророговичный тоннель. При наличии в глазу фиброзной «аниридической» мембраны производится диатермокоагуляция новообразо¬ванных сосудов, обычно имеющихся на мембране, при помощи эндодиатермокоагулятора. Затем иссекается центральная часть мембраны диаметром около 7 мм ножницами Ваннас и цанговыми ножницами в менее доступной нижней зоне. Тоннель расширяется до 6 мм. Через парацентезы переднюю камеру глаза заполняют вископротектором. При сохранной задней капсуле передняя камера наполняется вискоэластиком максимально для более безопасной имплантации ИХД. При наличии в глазу периферических остатков фиброзной мембраны вископротектор осторожно дозированно вводится в угол передней камеры по всей окружности так, чтобы избежать попадания его в полость стекловидного тела или это количество было бы минимально. Затем эластичную ИХД складывают при помощи пинцетов «захват-перехват» шероховатой стороной кнаружи. Приподнимают пинцетом край тоннельного разреза и диафрагму вводят в переднюю камеру, располагая во фронтальной плоскости тоннельного разреза до заведения нижнего опорного элемента в цилиарную борозду с опорой на капсулу или мембрану. Затем ИХД ротируют в сагиттальную плоскость оптической частью к роговице, бранши пинцета постепенно ослабляют. ИХД расправляется во фронтальной плоскости таким образом, чтобы опорные элементы ее гаптической части в итоге расположились в цилиарной борозде и опирались на капсулу или на остатки фиброзной «аниридической» мембраны по всему кругу без дополнительной шовной фиксации. Не вставшие на место сразу опорные элементы заводят в искомое положение при помощи крючка-«поворотика», крючка с шариком на конце или крючка-«вилочки». Далее вымывают вискоэластик. Остатки вискоэластика при выраженной нестабильности передней камеры удаляют при помощи аспирационно-ирригационной канюли или канюли «simke». На тоннельный разрез накладывают один — два погружных узловых шва. Конъюнктиву герметизируют.
Кажется, что опорные элементы диафрагмы, расправляясь из сагиттальной плоскости во фронтальную, могут повредить, порвать капсулу хрусталика. Однако этого не происходит, т.к. опорные элементы ИХД не острые, как кажется на первый взгляд, а имеют шарообразные окончания на концах, которые обеспечивают деликатное соприкосно¬вение их с капсулой без разрыва последней. Теоретически, если допустить такое развитие событий, возможна комбинированная фиксация ИХД в глазу: некоторые опорные элементы будут лежать на капсуле, а некоторые будут подшиты. Кроме того, если у хирурга нет уверенности, что имплантация пройдет по стандартной схеме, то мы ре¬комендуем прошить один-два опорных элемента сверху и снизу, чтобы при необходимости сразу можно было бы фиксировать швы к склере. Мы рекомендуем делать то же при неполной сохранности капсулярного мешка, т.е. в проекции сегмента, где капсула отсутствует, сразу следует сформировать склеральный клапан с последующим подшиванием опорного элемента в этом секторе к склере.
Возможен вариант имплантации на фиброзную «аниридическую» мембрану ИХД до удаления ее центральной части. Это можно сделать после надежной установки диафрагмы на мембрану без риска утопить ИХД или риска попадания вископротектора в полость стекловидного тела. Однако эти мембраны настолько плотны, что трудно обойтись одним ножом витреотома для удаления центральной ее части. Необходимо совместное использование цанговых ножниц и витреотома. Однако здесь хирурга подстерегают проблемы с кровотечением из новообразованных сосудов, при коагуляции которых не исключено повре¬ждение ИХД термическим воздействием. Такие сосуды, даже если их коагулировать предварительно со стороны передней камеры, могут остаться со стороны стекловидного тела, что потребует их дополнительной эндодиатермокоагуляции, которая опасна для материала ИХД. При наличии определенных навыков и опыта хирург выберет наиболее приемлемый и безопасный способ имплантации.
Полное отсутствие капсулярной поддержки в глазу при афакии и аниридии является показанием к имплантации ИХД с применением шовной фиксации к склере в предварительно сформированных склеральных карманах.
После обработки операционного поля и стандартной анестезии накладывают уздечный шов на верхнюю прямую мышцу либо 2 уздечных шва на верхнюю и нижнюю прямые мышцы, возможно применение кольца Флиринга. Производят разметку положения в корнеосклеральной зоне 5 опорных элементов ИХД при помощи 5-лучевого разметчика (рис.2) таким образом, чтобы избежать мест локализации рубцовых деформаций склеры и лимбальной зоны.

Рис. 2. 5-лучевой разметчик для локализации опорных элементов ИХД в глазу при ее имплантации
Конъюнктиву отсепаровывают ножницами вдоль лимба на 11-13 часах.

При наличии рубцов в этой зоне смещаются в височную или носовую сторону от них.
Диатермокоагулятором производят гемостаз. Выполняют склеророговичный тоннель в 1,5 мм от лимба. Для этого дозированным алмазным лезвием делают насечку склеры на глубину 350-400 мк длиной 6,0 мм с прямым профилем. Металлическим или алмазным ножом-расслаивателем формируют тоннель в перифериче¬ские слои роговицы длиной 2,5 мм. Склеральную насечку продлевают в обе стороны по 1-1,5 мм на 1/3-1/2 толщины склеры без выполнения тоннеля в сторону роговицы или формируют по краям тоннеля склеральные карманы. Они необходимы для фиксации двух верхних опорных элементов, вершины которых расположены в 7,5 мм друг от друга. Контрлатерально производят 2 парацентеза. В противоположном от основного тоннельного разреза меридиане отсепаровывают конъюнктиву от лимба, выкраивают треугольный карман со сторонами по 2,0-2,5 мм основанием к лимбу на 1/3-1/2 толщины склеры для того, чтобы после шовной фиксации нижнего опорного элемента в этом кармане спрятать узелки фиксирующих нитей. Возможно формирование трех изолированных склеральных карманов независимо от места располо¬жения основного тоннеля.

После этого приступают к подготовке ИХД. Для этого привязывают к 3 опорным элементам двойную нерассасывающуюся нить полипропилен 10-0 или 9-0. Используют 3 отдельные иглы для фиксации опорных элементов к склере. Для этого первая игла 0,2х14 мм вводится в тоннельный разрез так, чтобы ее выкол прошел в 1,5 мм от лимба в области склерального кармана в нижнем сегменте глазного яблока. Две другие иглы, привязанные в противоположной от первой нити cтороне, поочередно после введения в тоннельный разрез выкалываются рядом, в глубине крайнего положения склеральной насечки, про¬долженной в обе стороны от тоннеля или в проекции верхних склеральных карманов в 1,5 мм от лимба. Иглы с нитями могут также выкалываться транссклерально другим способом: их кончики вводятся в отверстия инъекционных игл, введенных внутрь глаза сквозь склеру в местах запланированной проекции опорных элементов. Далее эластичная ИХД складывается пополам матовой стороной кверху пинцетами для имплантации мягких линз «захват» - «пере¬хват», подводится во фронтальной плоскости к тоннельному разрезу, нижняя нить подтягивается до слегка натянутого состояния, что предотвращает спутывание нитей. Слегка подтягиваются также две дру¬гие нити и проверяется их правильное положение. После этого ИХД вводится через склеральный тоннель до нижней части цилиарной борозды, вновь подтягивается нижняя нить. Затем ИХД ретируется из фронтального в сагиттальное положение, ослабляются бранши пинце¬та, диафрагма занимает искомое положение с расположением опорных элементов соответственно меридианам выколов игл.
Проверив правильность расположения нитей в глазу, для чего через парацентезы при помощи микрокрючков выводят опорные элемен¬ты чуть к центру в видимую зону, и убедившись, что нити не перепу¬тались, их подтягивают к местам фиксации и последовательно приши¬вают, закрепляя к склере в 3 точках. После этого ушивают склераль¬ный тоннель 2 -3 узловыми швами верджинским шелком 8-0 так, чтобы узелки 2 фиксирующих полипропиленовых нитей оказались погружными. Накладывают 1 шелковый шов на угол склерального кармана для его герметизации. Затем ушивают конъюнктивальные разре¬зы также 1-2 шелковыми нитями 8-0.

При наличии в глазу остатков капсульной сумки только в некоторых меридианах ИХД стараются расположить таким образом, чтобы максимально использовать остатки капсулы для бесшовной опоры ИХД в цилиарной борозде в этих меридианах.

Операция осуществляется аналогичным описанному выше способом. Особенностью является то, что подшивается ИХД к склере лишь в 1-2 меридианах, в которых нет остатков капсулы. В меридиане, со¬хранившем остатки капсулы, ИХД располагается на ее поверхности без дополнительной шовной фиксации. В таких случаях ИХД может быть подшита в 1-2 точках. Для этого вначале производят разметку расположения опорных элементов, выполняют тоннельный разрез длиной 6,0 мм и выкраивают склеральные карманы на 1/3-1/2 толщи¬ны основанием к лимбу в меридианах, к которым планируют подшивание ИХД. За соответствующий опорный элемент привязывают двойную нерассасывающуюся полипропиленовую нить с иглой дли¬ной 14 мм, которая, пройдя через переднюю камеру, выкалывается в заранее намеченном меридиане в, 1,5 мм от лимба в предварительно сформированных склеральных карманах. При необходимости точно так же пришивают другой опорный элемент. Затем ИХД складывают при помощи пинцетов «захват-перехват» и вводят в переднюю камеру, располагая таким образом, чтобы опорные элементы гаптической час¬ти ИХД упирались в цилиарную борозду и опирались на остатки капсулы в соответствующих меридианах, а в местах шовной фиксации нити натягивают, затем фиксируют, на тоннельный разрез накладыва¬ют один - два погружных узловых шва, а склеральные карманы и конъюнктиву ушивают.

Грубые рубцы роговицы в оптической зоне, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, болезнь трансплантата в сочетании с аниридией или травматическим мидриазом, а также с афакией или катарактой являются показаниями к имплантации ИХД в сочетании с одномоментным выполнением сквозной кератопластики и при необходимости с экстракцией катаракты.

После обработки операционного поля и местной анестезии накладывают два уздечных шва на верхнюю и нижнюю прямые мышцы, пришивают кольцо Флиринга (однако в ряде случаев оно затрудняет выкраивание склеральных карманов для шовной фиксации ИХД). Раз¬метчиком отмечают места расположения опорных элементов. При отсутствии капсулярной поддержки в глазу планируется шовная фиксация ИХД, поэтому после отсепаровки конъюнктивы выкраивают 3 склеральных кармана 2,0х2,0 мм основанием к лимбу или в обратном направлении сразу от лимба на 1/3-1/2 толщины склеры. К 3 опорным элементам ИХД привязывают нерассасывающуюся двойную нить полипропилен 8-0. Далее намечают центр роговицы, выкраивают трепанационное отверстие при помощи трепана диаметром 7,0 или 7,5 мм, через которое выводят иглы изнутри кнаружи в области склеральных карманов. Затем имплантируют ИХД через трепанационное отверстие, легко заводя опорные элементы в цилиарную борозду, где предвари¬тельно уже были прошиты нити. Нити подтягивают и укрепляют швами к склере. Проверяют центрацию линзы. Склеральные карманы ушивают. При наличии в глазу фиброзной «аниридической» мембраны или капсулы хрусталика ИХД имплантируют непосредственно на них без дополнительной шовной фиксации. При наличии в глазу катарак-тального хрусталика проводят экстракапсулярную экстракцию ката¬ракты через трепанационное отверстие с имплантацией ИХД диамет¬ром 10,0 мм в капсулярный мешок после срезания опорных элементов. Затем выкраивают свежий донорский трансплантат диаметром на 0,5 мм больше, чем у реципиента. При высокой гиперметропии на коротком глазу размер донорского трансплантата превышает диаметр реципиента на 1,0 мм. Трансплантат предварительно фиксируют 8 швами 8-0, затем выполняют непрерывный круговой шов нейлоном 10-0. Предварительные швы удаляют.
При диагностировании гемофтальма или выраженной деструкции стекловидного тела в сочетании с аниридией и афакией или катарактой показана одномоментная витрэктомия с имплантацией ИХД.

После обработки операционного поля и местной анестезии произ¬водят 3 разреза конъюнктивы и склеры в проекции плоской части цилиарного тела. Подшивают ирригационную канюлю, выполняют витрэктомию при отсутствии полной катаракты. При мутных средах вначале приступают к этапу факоэмульсификации без имплантации. Открывают подачу ирригационного раствора, через 2 заранее сформиро¬ванных прокола в плоской части цилиарного тела вводят световод и витреальный нож. Витрэктомию производят в максимальном объеме. Затем по одной из описанных методик имплантируют ИХД, после чего склеральный тоннель надежно герметизируют. Операцию заканчивают ушиванием склеральных и конъюнктивальных разрезов.
Тракционная отслойка сетчатки с гемофтальмом и разрывами сетчатки после диасклерального удаления инородных тел у пациентов с аниридией и афакией или катарактой являлась показанием к комбинированной хирургии.

После обработки операционного поля и местной анестезии при необходимости производят эписклеральное пломбирование разрывов сетчатки силиконовой губкой, затем выполняют 3 разреза конъюнктивы и склеры в проекции плоской части цилиарного тела. Подшивают ирригационную канюлю. При наличии катарактального хрусталика его удаляют как было описано выше, накладывают временный герметизирующий шов на склеральный тоннель. ИХД сразу не имплантируют, чтобы не ухудшать визуализацию периферии сетчатки из-за непрозрачной гаптической части. Далее производят витрэктомию в максимальном объеме, удаляют эпиретинальную мембрану, сетчатку расправляют на жидком перфторорганическом соединении, производят эндолазеркоагуляцию вокруг разрыва сетчатки. Затем по одной из описанных методик имплантируют ИХД. Особенностью такой им¬плантации является необходимость подшивания диафрагмы при отсутствии капсулярной поддержки не в 3, а желательно в 4-5 точках для того, чтобы последующая тампонада силиконовым маслом не смещала ИХД от фронтальной плоскости. Склеральный тоннель надежно гер¬метизируют. Далее в произведенные проколы в склере вновь вводят световод и экструзионную иглу для удаления ПФОС, через подшитую систему подают силиконовое масло плотностью 5700 cc. Производят замену ПФОС на силиконовое масло. Операцию заканчивают гермети¬зацией склеральных и конъюнктивальных разрезов. В послеоперационном периоде больному придают положение вниз лицом. Силиконо¬вое масло удаляют через 3-6 месяцев. В случае старой фиброзно изме¬ненной воронкообразной отслойки сетчатки, когда операция была сделана больше с косметической целью и как метод лечения начальной субатрофии глазного яблока, силиконовое масло не удаляется.
ИХД при таких операциях выполняет не только оптическую и косметическую роль, но и функцию разграничителя сред при длительной тампонаде витреальной полости силиконовым маслом.

Ведение послеоперационного периода

Пациентам с ареактивным и неосложненным течением послеоперационного периода рекомендуют следующее лечение: 5 инъекций дексазона субконъюнктивально, внутримышечно ортофен по 3,0 в течение 5 дней или индометацин рег оs 10 дней, внутривенно дексазон по 1,0 мл в течение 3 дней, инстилляции нестестероидных противовоспалительных препаратов (диклофа, индоколира) 4 раза в день 1 месяц и стероидных растворов (0,1% раствор дексаметазона, макситрола или дексона) 4 раза в день 1 месяц, далее до 3 месяцев по убывающей схеме, бета-блокаторы 1-2 раза в день под контролем ВГД до 1-3 месяцев после операции (учитывая риск транзиторной гипертензии в раннем после¬операционном периоде как реакции на операционную травму у пациен¬тов с тяжелыми посттравматическими изменениями глаза).

При послеоперационной реакции III степени с клиническими проявлениями иридоциклита (появлением экссудата на ИХД и в передней камере, смешанной инъекцией глазного яблока, отеком роговицы, вы¬раженным феноменом Тиндаля) требуется более интенсивное лечение. При экссудативной реакции дополнительно необходимо назначать ан¬тибиотики широкого спектра действия внутримышечно на 5 дней, внутривенно капельно гемодез по 200 мл в целях дезинтоксикации ежедневно или через день до 2-3 капельниц, дексазон по 4-8 мг в сутки до 5 дней, субконъюнктивально и парабульбарно дексазон с антибио¬тиком до 7 инъекций, осмопрепараты внутрь, фибринолизин пара¬бульбарно в стадии разрешения воспалительного процесса. Для расса¬сывания гифемы используют субконъюнктивальные инъекции гистохрома, парабульбарные - эмоксипина, внутрь - аскорутин и дицинон. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Современные хирургические технологии, аппаратура и инструментарий сводят к минимуму число осложнений. Конструкция ИХД позволяет хирургу творчески подходить к выбору метода имплантации, вносить в ходе операции коррективы. Так, имеется возможность изменения метода имплантации, например при осложнениях, полученных в ходе какого-либо метода экстракции осложненной катаракты, таких, как обширный разрыв капсулы, отрыв цинновых связок в каком-нибудь меридиане. В таких случаях вместо планируемой имплантации в капсулярный мешок со срезанием опорных элементов можно имплантировать ИХД на поверхность капсулярного мешка в цилиарную борозду без применения шовной фиксации либо подшивать ИХД за один опорный элемент в проекции отрыва цинновых связок. Выявленные на операционном столе особенности травмированно¬го глаза могут повлиять на выбор метода фиксации. Отсутствие необходимости шовной фиксации ИХД или ее минимальное применение хотя бы в ряде случаев значительно уменьшают операционную травму, снижают риск интра- и послеоперационных осложнений на глазах с тяжелой сочетанной посттравматической патологией, облегчают выполнение операции.

Вопрос о сроке имплантации ИХД следует решать не ранее 1 года после травмы. Необходимо дифференцированно подходить к вопросу одномо¬ментных операций. При де- и субкомпенсации глаукомы, а также при ее компенсации на гипотензивных препаратах необходимо 1-м этапом выполнять антиглаукоматозную операцию. Имплантацию ИХД в этом случае следует производить не ранее 6-12 месяцев при условии длительной стабильности нормализованных показателей ВГД и гидродинамики.

Следует воздерживаться от проведения одномоментных операций со сквозной кератопластикой (СКП), учитывая высокий риск развития вторичной глаукомы или ее декомпенсацию после таких сочетанных вмешательств. Если зрение соответствует 0,1 и выше, даже эксцен¬трично, I этапом выполняется имплантация ИХД, а II (примерно через 1 год) возможно выполнение СКП. При исходных показателях зрения менее 1 строки рекомендовано выполнение СКП I этапом, а имплантация ИХД в этом случае возможна через 1-1,5 года.

Во время выполнения первых имплантаций ИХД бесшовной фик¬сации на остатки капсулы для уверенности желательно привязать хотя бы один опорный элемент. При неуверенности в технической возмож¬ности выполнения этапа внутрикапсульной имплантации, в силу разных причин, лучше произвести фиксацию ИХД на капсуле, поэтому опорные элементы не нужно срезать заранее.

С учетом риска воспаления после обширных оптико-реконструктивных операций, а также возможности декомпенсации гидродинамических показателей, необходимы более длительные ин¬сталляции противовоспалительных средств и профилактическое при¬менение гипотензивных средств в минимальном режиме в течение 3 месяцев, т.е. на ранний послеоперационный период. Больные после имплантации ИХД нуждаются в активной диспансеризации в течение 1-2 лет после операции, желательно ежеквартально. В связи с этим необходимо дифференцированно подходить к отбору пациентов для проведения имплантации ИХД, учитывая отдаленность проживания, возможность регулярных осмотров хирургом и строгого соблюдения данных врачом рекомендаций.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Клинико-функциональный анализ 61 операции имплантации искусственной иридо-хру сталиковой диафрагмы 59 пациентам с обшир¬ными дефектами радужной оболочки позволил объективно оценить эффективность метода. Было прооперировано 30 глаз с полной, 21 - с частичной аниридией, 8 - с травматическим мидриазом более 8 мм, 2 глаза - с большими колобомами радужки, площадью чуть более трети ее окружности. При этом афакия была на 36, травматическая ката¬ракта - на 13, врожденная катаракта - на 9, вторичная катаракта - на 1, артифакия - на 2 глазах.
Всем пациентам были имплантированы искусственные ИХД ори¬гинальной конструкции. В зависимости от сохранности анатомических структур передней камеры возможны три варианта фиксации имплан-тируемой ИХД внутри глаза. Соответственно этим вариантам мы разделили пациентов на три группы по методу имплантации и фиксации ИХД внутри глаза. Целью разделения больных по 3 группам было выявление зависимости послеоперционного течения, количества и тяжести интра- и послеоперционных осложнений, клинико-функциональных результатов от метода фиксации ИХД в глазу. В исследование включены все обратившиеся к нам пациенты с мидриазом более 8 мм, большими дефектами радужки более 1/3 окружности, вплоть до полной аниридии, в сочетании с патологией хрусталика вне зависимости от тяжести сопутствующих изменений сетчатки, рогови¬цы, гидродинамических и электрофизиологических показателей.

1-ю группу составили 14 пациентов (из них два оперированы на оба глаза) с сохранным капсулярным мешком, которым после удале¬ния катаракты была имплантирована ИХД интракапсулярно.

Во 2-ю группу входили 11 пациентов, у которых на фоне афакии сохранилась вся либо большая часть капсулы (8 человек), а также те, у которых после травмы на месте передней гиалоидной мембраны при аниридии и афакии образовалась плотная фиброзная пленка, зачастую с неоваскуляризацией, которую мы азвали «аниридической» фиброз¬ной мембраной (3 человека). Этой группе пациентов ИХД имплантировали непосредственно на поверхность капсулы или описанной мембраны после удаления ее центральной части.

3-я группа, наиболее многочисленная, включала 34 пациента, у которых последствия травмы таковы, что не осталось в передней камере поддерживающих структур для имплантации ИОЛ, поэтому в данном случае использовали транссклеральную шовную фиксацию ИХД.
Средний возраст пациентов составил 36 лет. Из 59 прооперированных 52 человека (88,1%) - больные трудоспособного возраста, что повышало значение медицинской реабилитации данной группы пациентов. Срок послеоперационного наблюдения за больными с имплантированными ИХД - от 2 до 36 месяцев (средний - 12). Сроки опера¬ции имплантации ИХД после травмы - от 12 месяцев до 45 лет (средний - 26 месяцев). К моменту имплантации ИХД по одной операции перенесли 17 пациентов, по две - 16, по три - 13, по четыре - 4, по пять - 3. Исключение составляют 8 пациентов с врожденной патологией.
По этиологическому признаку аниридии либо большого дефекта радужной оболочки пациенты распределились следующим образом:
• врожденная патология - 9 глаз (14,8%);
• последствия предыдущих хирургических вмешательств - 3 глаза (5%);
• проникающее ранение глазного яблока - 19 глаз (31,1%);
• контузия глазного яблока - 30 глаз (49,1%), из них:
• после перенесенной ранее радиальной кератотомии (РКТ) -19 глаз (31,1%),
• контузия ранее не оперированных методом РКТ глаз - 11 глаз (18%).
Аниридия различной степени вследствие контузии глазного яблока на ранее не оперированных глазах возникла при разрыве склеры - у 2 па¬циентов, при разрыве роговицы - у 5, при одновременном разрыве скле¬ры и роговицы - у 1. У 3 больных имелся стойкий мидриаз более 8 мм.
Пациенты с контузиями глазного яблока после перенесенной ра¬нее операции передней радиальной кератотомии (РКТ) представляют особую группу. Она составляет почти две трети от общего количества случаев аниридии вследствие контузии и увеличивает процент постконтузионных обширных дефектов радужки до 49%, что отличается от данных других исследователей, которые отмечали такие дефекты в основном после проникающих ранений. Разрывы роговицы происходят по посткератотомическим рубцам, причем в основном в горизон¬тальном и близком к нему меридианах, примерно в трети случаев по всему горизонтальному меридиану от 3 к 9 ч через центр роговицы. У наших пациентов РКТ была выполнена в среднем 8 лет назад (от 2 до 15). Как показали наши наблюдения, давность операции и количество надрезов не влияют на устойчивость рубцов к действию контузионных сил и протяженность возникающего разрыва. Только сила удара, его направленность, глубина пресечения роговицы при кератотомии могут повлиять на эти показатели.
Из 61 операции ИХД была имплантирована в капсулярный мешок - в 16 случаях, на капсулу хрусталика - в 8, на периферические остат¬ки фиброзной «аниридической» мембраны - в 3, с подшиванием к склере - в 34. Одномоментно с имплантацией ИХД были выполнены: сквозная пересадка роговицы в 18 случаях, витрэктомия - в 14, экстрасклеральное пломбирование с витрэктомией, удалением эпиретинальных мембран и тампонадой силиконовым маслом - в 3, пластика ос¬татков радужной оболочки - в 4, эксплантация ранее имплантирован-ных ИОЛ с их заменой на ИХД - в 1, иссечение фиброзной «анириди¬ческой» мембраны — в 4, рассечение спаек между роговицей и тяжами стекловидного тела, остатками капсулы хрусталика или радужки с диатермокоагуляцией новообразованных сосудов - в 5, факоэмульсификация или, факоаспирация - в 20,экстракапсулярная экстракция катаракты - в 2, вымывание шаров Эльшнига - в 1, дисцизия задней капсулы - в 4 случаях.
Мы получили 7 осложнений в раннем и 8 - в позднем послеоперационном периодах. Это составляет 11,5 и 13,1% соответственно. Оценивая процент полученных осложнений, необходимо учитывать, что это были самые тяжелые последствия травм глаза неоднократно ранее оперированных, имеющие в 100% случаев сочетанную патоло¬гию нескольких структур глазного яблока. Поэтому было бы неправомерно проводить аналогию с процентом осложнений даже при изолированном удалении травматических катаракт, т.к. сам механизм травмы в глазах с аниридией предполагает развитие определенных осложнений (например, вторичной рефракторной глаукомы из-за разрушения нормальных взаимоотношений структур дренажной зоны). Хирургическое вмешательство, являющееся само по себе дополнительной травмой, может усугублять морфологические и функциональные рас¬стройства тканей травмированного глаза, обусловливать возникнове¬ние скрытых механизмов воспаления даже при клинически спокойном послеоперационном течении и высоких зрительных функциях, что мо¬жет стать причиной развития в дальнейшем поздних осложнений со стороны роговицы, сетчатки, дренажной системы глаза, снижающих положительный эффект операции.

Положение ИХД в глазу оставалось стабильным при любом методе фиксации ИХД, случаев дислокации и децентрации не наблюдалось.
Острота зрения выше 0,4 достигнута в 1-й группе у 12 пациентов (75 %), во 2-й - у 7 (63,5%), в 3-й - у 10 (29,4%). Суммарный процент остроты зрения 0,4 и выше составил 47,5 (29 глаз).
Средняя потеря клеток заднего эпителия равна 9,2%. Прогресси¬рующей потери плотности эндотелиальных клеток нет. Ежегодная по¬теря не превышает физиологического уровня 1-2,5 %.
Проведенные электрофизиологические исследования до и после комбинированных реконструктивных вмешательств с имплантацией ИХД показали, что оперативное вмешательство не вызвало значительных изменений электрофизиологических показателей функционально¬го состояния сетчатки и зрительного нерва.

Тонометрические и топографические данные имеют стабильные значения до и после операции. В 3-й группе, в которой разрушения анатомии и взаимоотношений структур глаза наиболее значитель¬ны, показатели гидродинамики после операции чуть улучшаются. Это можно объяснить улучшением анатомических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза после реконструкции передней ка¬меры и появления диафрагмы. В 1 и 2-й группах показатели гидроди¬намики стабильны. Это касается глаз, изначально не имевших призна¬ков нарушения гидродинамики. В случаях, когда такие изменения происходят, может возникнуть декомпенсация с последующим повы¬шением Ро, снижением оттока ВГЖ и, соответственно, увеличением коэффициента Беккера. Особенно это касается группы пациентов с комбинированной операцией имплантации ИХД со сквозной кератопластикой, после которой данные топографии несколько хуже, чем без нее. Возможно, это связано с более длительно протекающими в этом случае репаративными процессами из-за обширности и тяжести хирургического вмешательства. Нами выявлено 4 случая повышения ВГД в послеоперационном периоде, они были либо связаны с деком¬пенсацией ранее имевшейся глаукомы, либо выявлены у пациентов после комбинированных с СКП операций.

Данные пространственной контрастной чувствительности после операции во всех случаях показали повышение КЧ в разной степени. В 85% глаз наблюдается улучшение показателей КЧ по низко- и средне-частотному каналу. В основном снижение контрастной чувствитель¬ности идет по высокочастотному каналу.

Клинико-функциональные результаты, являющиеся объективным критерием оценки эффективности предложенной модели ИХД и диф¬ференцированной методики ее имплантации в зависимости от степени повреждения переднего сегмента глаза, подтверждают обоснованность такого подхода к хирургической реабилитации пациентов с аниридией и афакией.

Характер операционных и послеоперационных осложнений позво¬ляет утверждать, что они не связаны с особенностями конструкции ИХД, а зависят только от степени повреждения анатомических струк¬тур глаза и вытекающих из них особенностей методики имплантации ИХД. Сама модель диафрагмы способствует минимизации количества осложнений. Это достигается за счет уменьшения хирургической травмы глаза, обусловленной возможностью имплантации через ма¬лый тоннельный разрез, ограниченным применением шовной трансск¬леральной фиксации ИХД, ограничением площади контакта опорных элементов ИХД с окружающими реактивными структурами глаза, ус¬тойчивым положением диафрагмы в глазу, отсутствием псевдоиридофакоденеза, восстановлением разобщенности передней и задней камер глаза, что уменьшает вероятность распространения медиаторов воспа¬ления спереди назад, к сетчатке. Применение технологии малых разре¬зов дало возможность сократить срок реабилитации и уменьшило процент индуцированного астигматизма.

Таким образом, правильность выбора тактики хирургического вмешательства с использованием различных способов фиксации ИХД в глазу позволила провести лечение пациентов с тяжелыми травматиче¬скими и врожденными изменениями радужки (вплоть до полной аниридии) и хрусталика в короткие сроки, с минимально возможными серьезными осложнениями, несмотря на тяжесть исходного состояния глаз.

Конструкция разработанной модели ИХД позволяет применять ее в хирургии малых разрезов; сводить к 'минимуму площадь ее контакта с реактивными структурами глаза; обеспечивать самоцентрацию, ста¬бильность положения и возможность адаптации к размерам глаза; ог¬раничивать необходимость шовной транссклеральной фиксации; уменьшать операционную травму, снижать риск интра- и послеопера¬ционных осложнений.
Разработанная технология имплантации ИХД и последователь¬ность ее узловых моментов позволяет учитывать исходную степень повреждения переднего сегмента глазного яблока (сохранность капсулярного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформа¬ций переднего отрезка глаза) и наличие сопутствующей патологии его заднего отрезка.

Разработанные конструкция ИХД и методика операции обеспечи¬вают отсутствие специфических осложнений и высокие клинико-функциональные результаты в послеоперационном периоде наблюде¬ний. Выраженность и длительность послеоперационной реакции зави¬сит не от способа ее фиксации в глазу, а от степени тяжести исходных патологических изменений и, как следствие, от объема хирургического вмешательства. Острота зрения после операции улучшена у 85% боль¬ных. Предложенная ИХД эффективно и безопасно восстанавливает ана¬томию глаза, одномоментно решая оптические, диафрагмальные и косметические задачи, являясь основным звеном медико-социальной реа¬билитации больных с сочетанной патологией радужки и хрусталика.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать имплантацию искус¬ственной иридохрусталиковой диафрагмы для внедрения в широкую клиническую практику.
МИОЛ-Радужка, Офтальмология