Medincor » Орбитальный имплантант "Бионик"

 
 
 

Орбитальный имплантант "Бионик"

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К КОСМЕТИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНОФТАЛЬМОМ

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении глазных заболеваний, тяжелые патологические состояния глаз, на которых отсутствуют зрительные функции, в большинстве своем требуют радикального хирургического лечения – их удаления. В России по данным Р.А. Гундоровой (1994) свыше 12 тысяч пациентов ежегодно нуждаются в проведении подобных операций. Из них по данным И.А. Филатовой (1994) и П.Ю. Чеглакова (2005) 58% составляют лица в молодом, трудоспособном возрасте (от 14 до 45 лет), что обуславливает необходимость получения максимального косметического эффекта от хирургического вмешательства. Однако, несмотря на всю важность проблемы, качество произведенных операций зачастую остается неудовлетворительным. По данным М.П. Харлампиди (2002) до 75% энуклеаций производится без имплантации орбитального вкладыша, так как в России до сих пор нет промышленного выпуска орбитальных имплантатов.

Существуют два основных способа удаления глаза – эвисцерация и энуклеация. Преимуществом эвисцерации является возможность более полной косметической реабилитации пациентов за счет сохранения подвижности склеральной капсулы. Однако показания к этому методу существенно ограничены вероятностью симпатического воспаления на парном глазу.

Основной причиной неудовлетворительной косметической реабилитации пациентов после удаления глазного яблока является низкая подвижность глазного протеза, которая по данным литературы составляет в среднем не более 33% от подвижности опорно-двигательной культи.
В настоящее время существуют три способа улучшения передачи движения с опорно-двигательной культи на глазной косметический протез – применение магнитной пары, использование штифтов и технология «ключ-замок». Однако большое количество осложнений, обусловленных возникновением пролежней и обнажением вкладышей, практически исключают использование магнитной пары и штифтов.

Наиболее перспективным способом повышения подвижности глазного протеза являются имплантаты, имеющие рельефную переднюю поверхность (технология «ключ-замок»). Однако существующие подобные имплантаты не предусматривают возможности их надежной фиксации к тканям орбиты с обеспечением оси вращения и часто подвержены отторжению.
Целью настоящей работы явилась разработка эндопротеза глазного яблока, позволяющего получать оптимальные косметические результаты после удаления глазного яблока.

Материал и методы. Для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации был предложен эндопротез глазного яблока (заявка № 2006134580), выполненный из пространственно-сшитого полимера, полученного путем фотоотверждения жидких композиций, представляющих смесь олигоуретанметакрилата с мономерами метакрилового ряда. Эндопротез глазного яблока представляет собой шар диаметром 16,0 – 22,0 мм, вдоль оси, проходящей через центр этого шара, с одной ее стороны на поверхности шара выступает шаровой сегмент или конус от поверхности шара в точке ее пересечения с указанной выше осью, а с другой ее стороны от поверхности шара выступает цилиндр, который может иметь на конце шарообразное утолщение, на поверхности шара расположено сетчатое покрытие с отверстиями треугольной или четырехугольной формы, по экватору шара под сетчатым покрытием на равном расстоянии друг от друга в четырех местах выполнены выемки произвольной формы для обеспечения зазора между сетчатым покрытием и поверхностью шара в этих местах (рис. 1).



Всего было прооперировано 5 пациентов в возрасте от 2 до 68 лет. Показаниями для энуклеации и формирования подвижной опорной культи с использованием эндопротеза глазного яблока являлись:
• - длительно текущий хронический увеит на слепом субатрофичном глазу с признаками симпатического воспаления на парном глазу - 1,
• - длительно текущий хронический кератоувеит на слепом глазу с истончением роговицы и угрозой перфорации - 1,
• - терминальная глаукома с выраженным болевым синдромом - 1,
• - обезображивающий буфтальм на слепом глазу – 1
• - обезображивающая кератэктазия на слепом глазу – 1. Диаметр эндопротеза глазного яблока (ДЭГЯ) в первых трех случаях определяли с учетом переднее-задней оси (ПЗО) парного глаза и размеров удаляемого глаза по формуле: ДЭГЯ = (ПЗО OD + ПЗО OS) : 2 – 6

В случаях буфтальма и кератэктазии ДЭГЯ определяли, вычитая 6 мм от значения ПЗО парного глаза. Срок наблюдения составил от 4 до 8 месяцев.
Операции проводили под общим наркозом. Обработку операционного поля производили 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина трехкратно.
После отсепаровки конъюнктивы и теноновой капсулы от глазного яблока по лимбу сухожилия прямых мышц брали на швы-держалки и опсепаровывали от глазного яблока, затем пересекали зрительный нерв на расстоянии 8-12 мм от заднего полюса глаза и удаляли глазное яблоко из орбитальной полости. В образовавшуюся полость имплантировали предложенный эндопротез глазного яблока. Имплантация эндопротеза глазного яблока осуществлялась следующим образом: вначале узловым швом фиксировали выступающий цилиндр 6 в области вершины орбиты так, чтоб шарообразное утолщение 7 упиралось в вершину орбиты. Далее прямые глазо-двигательные мышцы П-образными швами фиксировали к соответствующим им точкам 5 на сетчатом покрытии 3, расположенном на поверхности шара 1, имеющем выемки 4 и, далее над выступающим шаровым сегментом 2 послойно ушивали тенонову капсулу и конъюнктиву непрерывными швами по общепринятой методике. В конъюнктивальную полость устанавливали глазной косметический протез с конгруэнтной, передней поверхности сформированной культи, задней поверхностью. На реберный край верхнего и нижнего века накладывали 2 узловых шва для их сопоставления.

В мягкие ткани, расположенные вокруг имплантированного эндопротеза глазного яблока вводили 40 мг р-ра гентамицина сульфата. Операцию заканчивали наложением асептической компрессионной влажной повязки.
В послеоперационном периоде ежедневно проводили обработку послеоперационной зоны, которая заключалась в промывании конъюнктивальной полости и пространства под протезом раствором фурацилина 1:5000 из шприца с тупоконечной канюлей. Перевязка заканчивалась наложением стерильной повязки.
Швы с век снимали на 7-е сутки.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. Отек конъюнктивы и век был незначительным, болевой синдром практически отсутствовал. Патологического отделяемого в конъюнктивальной полости не отмечалось. Пациенты не предъявляли субъективных жалоб.
Эффективность предложенной методики оценивали с учетом стабильности положения и подвижности сформированной опорно-двигательной культи, подвижности косметического глазного протеза, степени смыкания век, ширины раскрытия и симметричности глазных щелей, а также выстояния косметического глазного протеза относительно парного глаза.

На 7 сутки подвижность опорной культи составляла 80-85% от подвижности парного глаза. Подвижность косметического глазного протеза составляла 40-50% от подвижности парного глаза. Ширина глазной щели на стороне анофтальма составляла 8-13 мм, в то время как ширина раскрытия парного глаза составляла 10-11 мм. Смыкание век у отдельных пациентов было не полным. Глазные щели в раннем послеоперационном периоде практически у всех пациентов были несколько асимметричны за счет сохраняющегося отека. По данным экзофтальмометрии уровень выстояния косметического глазного протеза отличался от уровня выстояния парного глаза на 2-4 мм.

В позднем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. Конъюнктива над сформированной опорно-двигательной культей была интактной, патологического отделяемого не было.

В сроки 2-6 месяцев проводилось индивидуальное протезирование, после чего оценивался окончательный результат хирургического лечения.
Положение сформированной опорно-двигательной культи в орбите было стабильным, подвижность ее сохранялась и составляла 80-85% от подвижности парного глаза. Подвижность косметического глазного протеза в эти сроки увеличивалась и составляла 55-65% от подвижности парного глаза. Ширина глазной щели на стороне анофтальма составляла 9-12 мм, в то время как ширина раскрытия парного глаза составляла 10-11 мм. Наблюдалось полное смыкание век, глазные щели ОU были практически симметричны, разница ширины раскрытия их в позднем послеоперационном периоде не превышала 1 мм. По данным экзофтальмометрии уровень выстояния косметического глазного протеза отличался от уровня выстояния парного глаза не более чем на 1 мм (рис. 2).



Таким образом, были выявлены преимущества использования эндопротеза глазного яблока для формирования подвижной опорной культи, которыми явились стабильное положение эндопротеза глазного яблока в орбите без признаков его обнажения, высокая подвижность формируемой опорно-двигательной культи и глазного косметического протеза. При этом отпала необходимость в сохранении склеральной оболочки (эвисцерация и эвисцеро-энуклеация) и, таким образом, обеспечена надежная профилактика симпатической офтальмии.

Выявленные преимущества предложенного эндопротеза глазного яблока связаны с используемым материалом и особенностями его конструкции:
1) Инертность и высокая биологическая совместимость полимерного материала, полученного путем фотоотверждения жидких композиций позволила обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода;
2) Наличие выступающего цилиндра позволяет фиксировать его в области вершины орбиты, обеспечивая ось вращения для формируемой подвижной опорной культи;
3) Наличие сетчатого покрытия на поверхности шара позволяет фиксировать к нему прямые глазодвигательные мышцы в анатомически правильном положении, обеспечивая высокую подвижность формируемой подвижной опорной культи;
4) Наличие на передней поверхности шара выступающего шарового сегмента или конуса позволяет улучшить передачу движения с опорно-двигательной культи на глазной косметический протез за счет их конгруэнтных поверхностей;
5) Наличие сетчатого покрытия и выемок на поверхности шара, обеспечивающих зазор между этим покрытием и шаром, позволяет собственным тканям прорастать в поверхностные слои эндопротеза, при этом конфигурация и рисунок сетчатого покрытия принципиального значения не имеет, важно только его наличие.



Заключение. Способ формирования опорно-двигательной культи после энуклеации с использованием предложенного эндопротеза глазного яблока прост, надежен, безопасен, не имеет специфических осложнений, не требует сохранения склеральной капсулы, что является гарантированной профилактикой симпатической офтальмии.
Сформированная опорно-двигательная культя занимает стабильное положение в орбите, отличается высокой подвижностью и обеспечивает хороший контакт с косметическим глазным протезом, способствуя оптимальному косметическому результату.